選擇困難症 : 胸腔科醫師的日常
｢蕭醫師，上次開給我吸的藥效果不太好耶 ! 走路還是喘，能不能給我換別種 ?｣
｢喔? 那個藥按時使用的話效果應該不差，這樣好了，您可以用一次給我看嗎? ｣
每次在看門診的時候，遇到治療效果不如預期的氣喘或肺阻塞病人，除了重新思考診斷與可能造成惡化的因素之外，這群病人很特別的是都需要使用不同的吸入器，來使藥物能夠順利到達肺部。如果不能夠正確使用吸入器，除了藥物的效果大打折扣之外，還可能產生藥物的副作用。
但是看著桌上琳瑯滿目的各種吸入器，別說病人感到頭痛，專業的醫療人員也常對吸入器的選擇感到困難，也成了胸腔科醫師的日常。怪醫豪斯( House, M.D. )遇到的情況看似荒誕，但卻時時刻刻在我的診間上演。
就跟挑手機一樣
就像蘋果手機(硬體)只能使用 IOS 系統軟體一樣，每家藥廠在研發藥物的同時，也會想著我家的神藥一定要搭配個神器才會有最好的效果，因為別家的都不好用啊 ，於是，市場上就出現了十來種不同的吸入器。蘋果有果粉，小米有米粉，接下來就來聽蕭醫師怎麼說，分析您是哪家的粉?
三類藥物 四類裝置
吸入性的藥物因為直接作用在肺部，效果好且副作用少，目前為控制氣喘跟肺阻塞的主軸。其中最重要的藥物為以下三類：
- 長效乙二型交感神經興奮劑
- 長效抗膽鹼製劑
- 吸入性類固醇
不管是單獨或合併使用，在疾病不同的階段都會有不同的角色，專業的胸腔科醫師會根據目前最佳的臨床證據為您選擇最適合的藥物。
至於本文重點的吸入器，大致可以分為以下四類裝置：
- 壓力定量吸入器 ( Pressure Meter Dose Inhaler，pMDI )
- 乾粉吸入器 ( Dry Powder Inhaler，DPI )
- 緩釋型氣霧吸入器 ( Soft Mist Inhaler，SMI )
- 霧化器 ( Small-Volume Nebulizer，SVN )
壓力定量吸入器 ( pMDI )
壓力定量吸入器就是大家熟悉的那種
L 型的吸入器，藥物以液體的方式溶在壓力罐中，使用前搖晃均勻後，利用按壓的方式，每次噴出的藥物劑量都固定，藥物也不易受汙染，裝置小巧攜帶方便，因此很受病人喜愛。
但是，因為按壓後噴出藥物的速度很快(每秒可達 30 公尺，相當於每小時 108
公里)，必須馬上搭配吸氣的動作(手口協調)才能有效讓藥物進入呼吸道(動物方城市（Zootopia）裡的樹懶表示無法接受 )。
記得不要含住噴藥口吸藥，否則噴出的藥物將有近
90% 會沉積在口腔中(就像站在投手丘前揮棒只會被球砸到臉而已
XD )，記得噴藥口跟嘴巴必須至少保留兩個指幅的距離，但是這種噴法常會把藥噴在舌頭上，比較建議的方法是使用吸入輔助器(例如 Spacer 或 AeroChamber®
)幫助吸藥，較適合手口協調不佳的病人、或加護病房中接呼吸器或氣切的病人。按壓後配合慢慢吸氣後，建議閉氣 5-10 秒鐘讓藥物在肺部沉積更佳。
另外，每次按壓的藥物就是一個劑量，若需要第二個的劑量，建議中間相隔
30 秒~ 1 分鐘再壓一次，而不是連續按壓兩次再吸藥 (投手一次投兩顆球會被主審趕出場啦 )。
最後，若藥物含有類固醇，請記得漱口。在剩餘劑量的部分，目前裝置上多有藥物劑量的計數器，長效型維持藥物通常是
120 個劑量，短效型急救藥物通常是 200 個劑量，若無計數器也可用便利貼記錄使用劑量。由於瓶身並無法防水，目前已不建議把藥瓶丟到水裡看沉浮狀況評估劑量。
優點：攜帶方便、固定劑量、不易汙染
缺點：需手口協調(按壓後馬上配合吸氣動作)、口咽沉積高、推進劑過敏
注意事項：
- 使用前需將藥物搖晃均勻。
- 每次按壓一次，若需使用第二劑量中間建議間隔 30 秒~ 1 分鐘。
- 噴藥口跟嘴巴必須至少保留兩個指幅的距離，或使用吸入輔助器(例如 Spacer 或 AeroChamber® )幫助吸藥。
- 按壓後配合慢慢吸氣後，建議閉氣 5-10 秒鐘讓藥物在肺部沉積更佳。
- 若藥物含有類固醇，請記得漱口。
乾粉吸入器( DPI )
為了解決壓力定量吸入器口咽沉積過高與手口協調的問題(以及拯救方城市中有氣喘的樹懶們 )，藥廠將藥物附著於乳糖上製成乾粉，利用病人主動吸氣的動作，讓藥物經過裝置時分解成
2-5 微米的細小顆粒，可以讓藥物送至肺部的效率增加，也較不會受到病患手口不協調的因素影響。
左邊兩種吸入器( Handihaler 與 Breezhaler )每次使用都需放置一次膠囊，利用裝置刺破膠囊後再吸藥，其餘的乾粉吸入劑都是內建於裝置內的多劑量吸入劑，每次使用時經由操作推進一個劑量即可吸藥。
然而，因為每種乾粉吸入器的內部阻力不同，病人能否克服裝置的阻力以及吸氣的速度是藥物能否有效分解與吸入肺部的重要關鍵。例如都保( Tubuhaler )吸入器的阻力較高，病人就需要花比較多的力氣吸藥；醫師有時會利用都保專用的測試器( Tubuhaler whistle )測試吸氣力量是否足夠。
而在吸氣的流速方面，建議在每分鐘 40-60 公升左右，如果病人平常可以用粗吸管吸得起大珍珠；或不用雙手以嘴巴吸住擦手紙 5
秒鐘以上，代表吸氣流速都可以達到每分鐘 40 公升以上，即可使用大部分的乾粉吸入劑。
優點：肺部沉積率高、較不受手口協調影響
缺點：需病人主動吸氣，力氣或流速不足就無法使用、需保持乾燥不能受潮、使用呼吸器或氣切病患不能用。
注意事項：
- 勿向吹嘴吐氣否則會受潮。
- 使用前需依指示操作確保已經上藥(例如刺破膠囊或聽到｢喀｣的上藥聲)。
- 若需使用第二劑量中間建議間隔 30秒~1 分鐘。
- 吸氣後，建議閉氣 5-10 秒鐘讓藥物在肺部沉積更佳。
- 若藥物含有類固醇，請記得漱口。
適合族群：吸氣力量與流速足夠(可用粗吸管吸起大珍珠)的病人、不喜歡壓力定量吸入器噴霧味道的病人。
緩釋型氣霧吸入器(SMI)
因為壓力定量吸入器需要解決手口協調的問題，乾粉吸入器又要考慮病人主動吸氣的力氣與流速，很多年紀大或臥床的老人家常常無法使用吸入型藥物。緩釋型氣霧吸入器就是為了解決這些問題而誕生，吸入器有扭轉上藥裝置和給藥按鈕功能，利用機械動力透過噴嘴將藥物加速並分解成氣霧緩緩釋出，相較於壓力定量吸入器在
0.3 秒內就會噴完，緩釋型氣霧吸入器的噴藥時間可達 1.5 秒，讓病人可以較不費力地慢慢將藥物吸入，肺部沉積率也高。
但是，該狀置的製造成本較高，另外病患拿到新的藥瓶後需要特別的裝藥技巧、扭轉上藥的步驟也需要特定(類似擰毛巾)的力道，使用前醫師通常會花點時間來確認病患是否能正確操作緩釋型氣霧吸入器。
優點：較不受手口協調或病人吸氣力量與流速的影響、肺部沉積率高
缺點：使用步驟較多、新的藥瓶需另外裝藥、每次扭轉上藥時需要一定力道
注意事項：
- 確實按照｢轉｣、｢開｣、｢噴｣的步驟吸藥：扭｢轉｣藥瓶、打｢開｣藥蓋、按鈕｢噴｣出藥物。
- 若需使用第二劑量中間建議間隔 30秒~1 分鐘。
- 吸氣後，建議閉氣 5-10 秒鐘讓藥物在肺部沉積更佳。
適合族群：大部分病患都能使用，尤其適合年紀大或臥床的老人家，但要特別注意若上藥的扭轉力氣不夠需請人幫忙。
霧化器( SVN )
對於年紀太小(通常小於 5 歲)的孩子、肺功能很差、年老臥床、急性發作正在住院、或呼吸衰竭的病患，都無法使用上述三種吸入器的時候，霧化器應該就是最適合的選擇。透過氣動噴射或超音波震動將液態藥物霧化，讓患者可以慢慢將藥物吸入，肺部沉積率也高。缺點是機器價格較昂貴、攜帶不方便、每次吸藥時間約需
10-15 分鐘、且清洗較困難等等。
優點：較不受手口協調或病人吸氣力量與流速的影響、肺部沉積率高
缺點：機器價格較昂貴、攜帶不方便、每次吸藥時間約需 10-15 分鐘、且清洗較困難。
適合族群：年紀太小的孩子、肺功能很差、年老臥床、急性發作中、或呼吸衰竭的病患
結語
對絕大部分病患而言，只要確認手口協調(藥物啟動後馬上配合吸氣)和吸氣流速(粗吸管吸大珍珠)沒有問題，不管是壓力定量吸入器、乾粉吸入器或緩釋型氣霧吸入器都能正確使用。
但是對特殊族群而言，例如小於 5 歲的孩子、肺功能很差、年老/失智/臥床、急性發作正在住院、或呼吸衰竭已經插管或氣切的病患，則建議使用壓力定量吸入器搭配吸藥輔助器、緩釋型氣霧吸入器或霧化器。
好的藥物搭配正確使用吸入器，才能讓治療效果事半功倍，如果有任何問題，記得可以詢問醫師或衛教人員，我們都非常樂意回答，為您掙一口氣
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